ตู้ยา สอ. " ยาที่ใช้ลดระดับน้ำตาลในเลือด " (ตอนที่ 1)

เภสัชกรสรจักร ศิริบริรักษ์

เบาหวานเป็นโรคเรื้อรัง ที่รักษาไม่หายขาด ต้องใช้ระยะเวลาในการรักษายาวนานตลอดชีวิต และมักมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นทำให้ผู้ป่วยเป็นมากกว่าหนึ่งโรค ต้องได้รับยาหลายขนาน บางครั้งอาจขาดความเข้าใจเกี่ยวกับการใช้ยา อาการข้างเคียงจากการใช้ยา อันตรกิริยาระหว่างยากับยา ( drug-drug interaction ) อันตรกิริยาระหว่างยากับโรค ( drug-disease interaction ) อันตรกิริยาระหว่างยากับอาหาร ( drug-food interaction หรือได้รับการรักษาไม่ต่อเนื่องจากการขาดความเข้าใจในการรักษา ทำให้ประสิทธิภาพ ประสิทธิผลการรักษาไม่ดีเท่าที่ควร

โรคเรื้อรัง-ผลกระทบวงกว้าง

แนวคิดทางการแพทย์ยุคใหม่ นิยมแบ่งปัญหาสุขภาพ เป็น 2 กลุ่ม คือ โรคเฉียบพลัน และโรคเรื้อรัง

โรคเฉียบพลัน มักปรากฏอาการทันทีทันใด มีสาเหตุเดียว มีข้อมูลทางการวิจัยสนับสนุน และตอบสนองต่อการรักษาดีมาก การใช้ยาหรือผ่าตัดสามารถทำให้โรคหายขาดได้โดยง่าย เช่น ทอนซิลอักเสบ ไส้ติ่งอักเสบ

โรคเรื้อรัง อาการของโรคจะค่อยเป็นค่อยไป การดำเนินโรคใช้เวลาหลายปี จนอาจทำให้หลายคนวางใจไม่ไปรับการตรวจรักษา เป็นโรคที่แพทย์มักพบปัญหาในการวินิจฉัย เพราะสาเหตุของโรคมักจะเกิดจากหลายปัจจัยร่วม ตั้งแต่ กรรมพันธุ์ อายุ เชื้อชาติ เพศ พฤติกรรมการกิน การดำเนินชีวิต การพักผ่อน ความเครียด ฯลฯ การรักษาไม่อาจพึ่งการใช้ยาหรือการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว แต่ต้องอาศัยทั้งการส่งเสริมกำลังกาย กำลังใจ และจิตวิญญาณ ล้วนมีส่วนส่งเสริมการรักษาทั้งสิ้น ดังนั้นผู้ป่วยโรคเรื้อรังจึงจำต้องมีความรู้ ความเข้าใจโรคของตนอย่างดี และพึ่งการรักษาหลายรูปแบบ ดังนั้นนอกจากจะจ่ายยาให้ผู้ป่วยโรคเบาหวาน หมออนามัยควรให้การดูแลทั้งด้านจิตใจ อาหารการกิน การอยู่ร่วมกันในครอบครัวและสังคม เพื่อส่งเสริมให้การรักษามีประสิทธิภาพ บังเกิดประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ป่วย

ยารักษาเบาหวาน

อันที่จริง ยังไม่มียาตัวใดรักษาเบาหวานให้หายขาดได้ ยาที่ใช้ส่วนใหญ่ เพียงช่วยให้ผู้ป่วยคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ โดยต้องควบคุมปัจจัยอื่นๆด้วย ยาที่ใช้ลดระดับน้ำตาลในเลือด แบ่งง่ายๆเป็น 2 กลุ่ม คือ ยาฉีด ได้แก่ อินซูลิน กับ ยากิน ซึ่งหมออนามัยจะเกี่ยวข้องกับยาเบาหวานชนิดกินมากกว่า ยากลุ่มนี้มีชื่อเรียกเป็นทางการว่า ยากินลดน้ำตาลในเลือด ( oral hypoglycemic agent )

ยาฉีดและยากิน มีหลักเกณฑ์การใช้แตกต่างกัน ไม่ใช่ว่ายาฉีดจะแรงกว่ายากิน ไม่ใช่ว่ากินยาไม่ได้ผล แล้วต้องเปลี่ยนเป็นยาฉีด เพราะยาฉีดอินซูลินใช้กับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ( type I DM ) ส่วนยากินใช้กับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ( type II DM )

อันตรายที่ควรรู้

กรณีน้ำตาลในเลือดต่ำ เรียกว่าภาวะไฮโปไกลซิมิก ( hypoglycemic ) ส่วนใหญ่เป็นผลจากการ ใช้ยามากเกินไป หรือได้รับยาเท่าเดิมแต่กินอาหารน้อยลง อาการที่เห็นได้ชัด คือ หิว ซีด อ่อนเพลีย เหงื่อออกมาก ใจสั่น ปากชา นิ้วชา อุณหภูมิของร่างกายต่ำลง หาวบ่อย กระวนกระวาย จนในที่สุดหมดสติลง ถ้าระดับน้ำตาลในเลือดลดลงเร็ว จะมีอาการทางประสาท เช่นตาพร่ามัว ปวดศรีษะ พฤติกรรมเปลี่ยน และทำให้หลอดเลือดในสมองแตกได้ หากปล่อยไว้นานเกินไปสมองอาจเสียได้ ( irreversible damage) หากหมออนามัยพบผู้ป่วยเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำต้องรีบแก้ไข ด้วยการให้กินของหวาน หรือฉีดกลูโคสเข้าเส้น ให้หยุดยาเบาหวานไว้ก่อน แล้วส่งผู้ป่วยพบแพทย์โดยเร็ว

กรณีน้ำตาลในเลือดสูง คืออาการที่เบาหวานไม่ถูกควบคุม ภาวะเช่นนี้จะส่งผลให้ ไตทำงานมากขึ้น ผู้ป่วยก็จะดื่มน้ำมากขึ้น จึงอาจมีอาการบวมน้ำได้ หากเกิดแผลก็จะหายช้า ติดเชื้อง่าย มีอาการอ่อนเพลียเนื่องจากร่างกายไม่สามารถนำน้ำตาลไปใช้ได้ นอกจากนี้ เมื่อเลือดเข้มข้นด้วยน้ำตาล จะทำให้หัวใจและหลอดเลือดทำงานหนักขึ้น หลอดเลือดจะเปราะง่ายส่งผลต่ออวัยวะสำคัญ เช่น ดวงตา เส้นประสาท หรือไตเสื่อมสภาพก่อนเวลา

ดังนั้น ไม่ว่าน้ำตาลในเลือดต่ำหรือสูง ล้วนก่อผลร้ายต่อสุขภาพ

ยากินลดน้ำตาลในเลือด ( oral hypoglycemic agent )

ยากลุ่มนี้ มีเจตนาใช้เพื่อควบคุมน้ำตาลในเลือดผู้ป่วยเบาหวานให้ลดลงสู่ระดับที่เหมาะสม ไม่สูงเกินไป และไม่ต่ำเกินไป อาจมีการปรับขนาดยาให้เหมาะสมเป็นระยะโดยแพทย์ ยากิน แบ่งได้เป็น 2 กลุ่มย่อย ตามโครงสร้างทางเคมี ดังนี้
1. กลุ่มซัลโฟนีลยูเรีย ( sulfonylureas ) ได้แก่ คลอโปรปาไมด์ ( chlorpropamide ) ไกลเบนคลาไมด์ ( glibenclamide ) ยากลุ่มนี้ทุกตัวถูกดูดซึมได้ดีเมื่อกินก่อนอาหาร การออกฤทธิ์ของยา โดยการกระตุ้นการหลั่งฮอร์โมนอินซูลินจากตับอ่อน ( pancreatic beta cell ) ในช่วงแรก ( 3-6 เดือน ) ยาจะกดการสร้างน้ำตาลกลูโคสที่ตับ ช่วยเพิ่มความสามารถในการทำงานของอินซูลิน โดยอินซูลิน binding และ sensitivity ที่ receptor มีประสิทธิภาพดีขึ้น เกณฑ์การใช้ ยากลุ่มนี้ มีดังนี้

ยากลุ่มซัลโฟนิลยูเรียนี้ไม่เหมาะกับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ผู้ป่วยซึ่งตัดตับอ่อนออกหมด มีโรคแทรกซ้อน มีภาวะติดเชื้อรุนแรง อยู่ระหว่างการผ่าตัดใหญ่ ในภาวะชอ็กและเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน โรคตับหรือโรคไต โรคหัวใจซึ่งมีความผิดปกติในการเต้นของหัวใจ และมีภาวะหัวใจวาย หรือหัวใจขาดเลือดเลี้ยง ผู้ป่วยระยะตั้งครรภ์ หรือมีประวัติแพ้ยาตระกูลซัลฟา

อาการไม่พึงประสงค์ พบได้ไม่บ่อยนัก เช่น คลื่นไส้ แน่นหน้าอก ท้องอืด ปวดหัว หรืออาจมีอาการหลังใช้ยา 2-6 สัปดาห์ เช่น ผื่นคัน ตัวเหลืองคล้ายดีซ่าน เป็นต้น

คำแนะนำแก่ผู้ป่วย ได้แก่ กินยานี้อาจมีปัสสาวะมากขึ้น ยานี้ออกฤทธิ์หลังกินยา 15-60 นาที ยานี้ผ่านรกไปยังทารกได้ ฤทธิ์ยาจะยังคงมีอยู่อีก 2 วันหลังจากหยุดยา กินยานี้แล้วอาจทำให้ เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน ท้องเดิน ได้ ระวังอาการภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ อย่าดื่มเหล้า ไปพบแพทย์เพื่อตรวจเป็นระยะ หลีกเลี่ยงการใช้ยาอื่นนอกจากที่หมอสั่ง ควรพกบัตรแจ้งว่านเป็นเบาหวานและกำลังได้รับยาชนิดใด ควรออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ ควบคุมอาหารร่วมด้วย และระวังการเกิดภาวะ hypoglycemia

2. ยากลุ่ม biguanide ได้แก่ เฟนฟอร์มิน ( phenformin) เมทฟอร์มิน ( metformin) ออกฤทธิ์ลดระดับน้ำตาลในเลือดโดยลดการดูดซึมน้ำตาลจากทางเดินอาหาร ลดการสร้างน้ำตาลจากตับ ทำให้มี anaerobic glycolysis เพิ่มขึ้น ทำให้น้ำตาลเข้าสู่เซลล์ได้มากขึ้น เพิ่ม lipoprotein lipase ลดการสร้างไขมันและโคเลสเตอรอลในเลือดลง เกณฑ์การใช้ แพทย์จะเลือกใช้ยากลุ่มนี้ เมื่อ

1) เป็นผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ( type II DM ) ที่อ้วนและไม่มีโรคแทรกซ้อนของตับ ไตและหัวใจ

2) เป็นผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ( type II DM ) ที่ใช้ยากลุ่มแรกนานๆจนเกิดดื้อยา

3) อายุไม่มาก

4) ใช้ร่วมกับอินซูลิน หรืออาจใช้เป็นยาเดี่ยวในคนอ้วน

ข้อห้าม คือ ไม่ควรใช้ยากลุ่มนี้ในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยเบาหวานที่สามารถคุมได้ด้วยอาหาร การออกกำลังกาย หรือใช้ยากลุ่มแรก หรืออินซูลินได้ผลดีอยู่แล้ว และไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อรุนแรง ตั้งครรภ์ มีภาวะแทรกซ้อนทางไต ไตวายเฉียบพลัน หรือชนิดเรื้อรัง ตับแข็ง ช็อก หัวใจวายเรื้อรัง ระบบหายใจผิดปกติ หลอดเลือดที่มาเลี้ยงบริเวณขา เท้า ลำไส้ ไม่ดีพอ ผู้ป่วยที่มีภาวะขาดวิตามินบี ผู้ป่วยติดสุราเรื้อรัง หรือในช่วงที่มีเลือดออกจากร่างกาย เช่น hematemesis , melena , hemoptysis , hematuria เป็นต้น

อาการไม่พึงประสงค์ พบอาการ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ได้บ่อย ผู้ทีได้รับยามานานๆ อาจขาดวิตามิน บี 12 อาจก่อภาวะเลือดเป็นกรดจากกรดแลคติก ( lactic acidosis ) พบบ่อยและเป็นรุนแรงจาการใช้ยาเฟนฟอร์มิน (phenformin) ทำให้มีอัตราการตายสูง ส่วน metformin นั้นพบเหมือนกันแต่น้อยกว่า

คำแนะนำแก่ผู้ป่วย คือ อาจเกิดอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน และท้องเสีย ห้ามใช้ในผู้ป่วยสูงอายุ สตรีมีครรภ์ ผู้ป่วยโรคตับหรือไต ผู้ป่วยด้วยโรคที่จะทำให้เกิดการสะสมของ lactate อยู่แล้ว เช่น ปอดบวม ( pulmonary insufficiency ) ภาวะ ketoacidosis ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน โรคพิษสุราเรื้อรัง และควรระมัดระวังเป็นพิเศษ ในผู้ป่วยที่อาจมีภาวะขาดออกซิเจน หรือความดันเลือดต่ำได้ง่าย ห้ามดื่มเหล้า หรือสิ่งที่มีแอลกอฮอล์

ปัญหาเกี่ยวกับการใช้ยา

นอกจากปัญหาดังกล่าวแล้ว ยังอาจพบปัญหาอื่นๆ ได้เช่น การมีนิสัยการบริโภคที่ไม่เหมาะสม ไม่มีความรู้เรื่องอาหาร มีอาการหลงลืม หรือมีอาการแทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน และมักพบว่าผู้ป่วยเบาหวานส่วนใหญ่ขาดความรู้ความเข้าใจเรื่องโรคและภาวะแทรกซ้อนจากระดับน้ำตาลในเลือดสูง ยา การใช้ และการเก็บรักษายา การแก้ไขเมื่อลืมกินยา การแก้ไขภาวะ hypoglycemia และการปฏิบัติตัวให้เหมาะสมกับโรค เป็นต้น
( อ่านต่อฉบับหน้า)