บทความพิเศษ " หมออนามัยกับการดูแลผู้ป่วย เบาหวาน "

สุวรรณชัย วัฒนายิ่งเจริญชัย

บทนำ

เบาหวาน จัดเป็นโรคเรื้อรังที่เป็นปัญหาทางสาธารณสุข ซึ่งต้องอาศัยความต่อเนื่องของการดูแลรักษาและระบบบริการที่สามารถสร้างความร่วมมือในการดูแลระหว่างผู้ป่วย ครอบครัว กับผู้ให้บริการทุกระดับ เพื่อลดอัตรการเกิดภาวะแทรกซ้อนซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของการเกิดภาวะไตวายเรื้อรัง ตาบอด โรคหลอดเลือดที่หัวใจ ความผิดปกติของเส้นประสาท ซึ่งกำลังเป็นปัญหาในการรักษาในปัจจุบันเป็นอย่างมาก

อะไรคือโรคเบาหวาน

ตามพจนานุกรมฉบับราชบัณฑิตยสถาน พ.ศ.2525 "เบา"หมายถึง เยี่ยวหรือปัสสาวะ "หวาน"หมายถึง มีรสเหมือนรสน้ำตาล แต่เดิม เบาหวานจึงใช้เรียกผู้ป่วยซึ่งมีอาการปัสสาวะมีรสน้ำตาล

ในทางการแพทย์ โรคเบาหวาน ( Diabetes Mellitus : DM ) เป็นภาวะความผิดปกติทางเมตาบอลิซึมที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสูง เกิดขึ้นจากการขาดและ/หรือดื้อต่ออินซูลิน ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่ทำหน้าที่เป็นกลไกสำคัญในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของร่างกาย

อาการและอาการแสดง ได้แก่ ปัสสาวะบ่อย กระหายน้ำ คอแห้ง กินอาหารจุแต่น้ำหนักลด อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ในบางรายอาจมาด้วยภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน เช่น หอบ เหนื่อย ซึม หมดสติ ชัก อย่างไรก็ตามพบว่า มากกว่าครึ่งหนึ่งที่ไม่มีอาการผิดปกติ แต่ตรวจพบโดยบังเอิญ

ปัจจัยเสี่ยง ที่สำคัญได้แก่ อายุ ( 45 ปี ขึ้นไป ) ภาวะอ้วน (ดัชนีมวลกาย : BMI > 27 กก./ตร.ม. หรือน้ำหนักเกินมาตรฐานร้อยละ 20 ขึ้นไป ) มีประวัติครอบครัวเป็นเบาหวาน ประวัติคลอดบุตรน้ำหนักเกิน 4 กก. เป็นโรคความดันเลือดสูง ( BP > 140/90 มม.ปรอท ) มีไขมันในเลือดผิดปกติ cholesterol ชนิด HDL < 35 มก./ดล. หรือ triglyceride > 250 มก./ดล. เคยตรวจพบ impaired glucose tolerance test (IGT) หรือ impaired fasting glucose ( IFT)

ชนิดของเบาหวาน จำแนกออกเป็น 2 ชนิด คือ

1. เบาหวานชนิดที่ 1 ( type 1 DM ) เกิดจากการทำลายเบตาเซลล์ของตับอ่อน พบน้อยมาก

2. เบาหวานชนิดที่ 2 (type II DM ) เกิดจากร่างกายมีภาวะดื้อต่ออินซูลินและมีการสร้างอินซูลินไม่เพียงพอ พบได้บ่อย โดยเฉพาะในกลุ่มอายุ 45 ปีขึ้นไป และผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยง

การวินิจฉัย สามารถทำได้ 3 วิธี ตามเกณฑ์ของ WHO (1985) คือ

วิธีที่ 1 ระดับน้ำตาลในเลือด ณ เวลาใดก็ตาม > 200 มก./ดล.

วิธีที่ 2 ระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร > 126 มก./ดล.

วิธีที่ 3 ระดับน้ำตาลในเลือด 2 ชั่วโมงหลังการตรวจ 75 กรัม OGTT > 200 มก./ดล.

การดูแลรักษา ประกอบด้วยการควบคุมอาหาร การออกกำลังกาย การให้สุขศึกษา การใช้ยาลดระดับน้ำตาล และการติดตามรักษา ซึ่งต้องอาศัยทีมสหวิทยาการ สถานการณ์ของโรค

จากรายงานของกองสถิติสาธารณสุขพบว่า ในปี พ.ศ. 2530 มีอัตราความชุกของโรคทั่วประเทศคิดเป็นร้อยละ 2.8 พบสูงสุดในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ปัจจุบันอุบัติการในประชากรไทยโดยทั่วไป พบประมาณร้อยละ 2.6-6 แต่ในกลุ่มสูงอายุอุบัติการสูงถึงร้อยละ 13.15.3 โดยกระจายอยู่ทั้งในเขตเมืองและชนบท เบาหวานเกิดได้กับผู้ป่วยทุกวัยตั้งแต่วัยเด็กจนถึงวัยสูงอายุ โดยร้อยละ 50 ของผู้ป่วยมีอาการครั้งแรกเมื่ออายุ 50 ปี อาจสรุปได้ในเบื้องต้นว่า ถ้าพื้นที่รับผิดชอบของสถานีอนามัย มีประชากรเฉลี่ย 5,000 คน จะมีผู้ที่เป็นโรคเบาหวานอยู่เฉลี่ย 130-300 คน ขึ้นอยู่กับความชุกของโรคและโครงสร้างประชากร โลกหมุนไปโรคเปลี่ยนตาม

ในอดีต 10-20 ปีที่ผ่านมา หมออนามัยต้องเผชิญกับปัญหาสาธารณสุขที่เกี่ยวข้องกับความยากจน (disease of poverty ) เช่นโรคติดเชื้อ ขาดสารอาหาร อนามัยแม่แลเด็ก ต่อมาเมื่อสังคมเศรษฐกิจของประเทศพัฒนาขึ้น สภาพปัญหาสาธารณสุขเริ่มเปลี่ยนไปเป็นโรคเกี่ยวกับพฤติกรรมการกิน เช่น เบาหวาน ความดันเลือดสูง โรคหัวใจ ผลพวงของการพัฒนาได้ส่งผลกระทบอย่างยิ่งต่อวิถีชีวิต การดำรงของสังคมและสิ่งแวดล้อม เป็นผลให้เริ่มเกิดปัญหาทาง social pathology เช่นปัญหาสุขภาพจิต ยาเสพย์ติด โรคจากการประกอบอาชีพ

ในความเป็นจริง สังคมไทยยังมีความแตกต่างกันของระดับการพัฒนา สภาพปัญหาที่หมออนามัยในแต่ละท้องที่ต้องเผชิญจึงมีความแตกต่างกันออกไป มีความซับซ้อนขึ้นตามสภาพสังคม และปัจจัยร่วมหลายๆปัจจัย ดังนั้น หมออนามัยจำต้องปรับตัวเพื่อสอดรับกับปัญหาใหม่ๆ พร้อมๆกับปัญหาเก่าที่กำลังกลับมา การดำเนินการดังกล่าวจำเป็นต้องใช้อาศัยความรู้และหลักฐานที่ประจักษ์ ( knowledge and evidence based ) มากกว่าการทำไปตามประสบการณ์ ต้องใช้วิจารณญาณในการจัดการปัญหาภายใต้ทรัพยากรและเวลาที่จำกัด เพื่อให้ได้ประโยชน์สูงสุด

กรณีศึกษาหมออนามัยในอำเภอพล

เดิม อำเภอพลมีผู้ป่วยเบาหวานขึ้นทะเบียนรักษาที่โรงพยาบาลพลจำนวนมาก การบริการเป็นไปด้วยความแออัด เจ้าหน้าที่และผู้ป่วยขาดปฎิสัมพันธ์ซึ่งกันและกัน ผู้ป่วยต้องเสียเวลา ค่าใช้จ่าย และไม่สะดวก เนื่องจากอยู่ไกล จนกระทั่ง ในปลายปี พ.ศ.2538 คณะกรรมการประสานงานสาธารณสุขอำเภอพล (คปสอ.พล) ได้จัดให้มีการทดลองรูปแบบการให้บริการผู้ป่วยเบาหวานในสถานีอนามัยขึ้น โดยดำเนินการนำร่องใน 4 สถานีอนามัย ในลักษณะการวิจัยเชิงปฏิบัติการ เน้นกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีและไม่มีภาวะแทรกซ้อน ผลการทดลองพบว่า ผู้ป่วยที่ส่งไปรักษาที่สถานีอนามัยสามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี ไม่มีภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้น โดยไม่แตกต่างกับการรักษาในโรงพยาบาล ที่สำคัญคือ สร้างความพึงพอใจและการมีส่วนร่วมของผู้เกี่ยวข้องทุกระดับ

ต่อมาในปี พ.ศ. 2539 ได้มีการปรับปรุงรูปแบบ พัฒนาระบบ และขยายพื้นที่ให้บริการครอบคลุมสถานีอนามัยทุกแห่งในอำเภอพล ( 13 แห่ง ) ปัจจุบันมีผู้ป่วยเบาหวานในอำเภอพลที่ขึ้นทะเบียนรักษาจำนวนทั้งสิ้นประมาณ 1,732 คน สมัครใจไปรักษากับหมออนามัย 341 คน รักษากับพยาบาลเวชปฏิบัติ 175 คน ที่เหลือเป็นผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน หรืออยู่ใกล้โรงพยาบาล จึงรับการรักษาที่โรงพยาบาล

การจัดระบบการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่สถานีอนามัย

กิจกรรมการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน

ในสถานบริการ หมออนามัยสามารถจัดขั้นตอนการให้บริการผู้ป่วยได้อย่างมีคุณภาพ ครอบคลุมทั้งความต่อเนื่อง ความเป็นองค์รวมและผสมผสานทั้งการรักษา การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคไปในเวลาเดียวกัน ดังแผนภาพที่ 1

ขั้นตอนการให้บริการผู้ป่วยเบาหวานในสถานีอนามัย ค้นบัตรผู้ป่วยที่นัดไว้ล่วงหน้า ผู้ป่วยมาตามนัด ชั่งน้ำหนัก วัดความดันเลือด เจาะเลือดตรวจระดับน้ำตาลในเลือด (FBS) ให้สุขศึกษารายบุคคลขณะให้บริการ และรายกลุ่มระหว่ารอ/หลังการตรวจ รวมกลุ่มออกกำลังกายและ/หรือกินอาหารร่วมกัน จ่ายยาพร้อมคำแนะนำ/ กำหนดวันนัดครั้งต่อไป ให้ผู้ป่วยกลับบ้าน/เจ้าหน้าที่ลงทะเบียน-บันทึกรายงาน

บทบาทและการสนับสนุนของโรงพยาบาลชุมชน

1) เป็นผู้ดูแลระบบโดยรวม โดยทำหน้าที่ประสานงานและบริหารจัดการผ่านเวที คปสอ. รองรับระบบส่งต่อกรณีผู้ป่วยเบาหวานมีปัญหา และควบคุมกำกับมาตรฐานการดูแลรักษา

2) เป็นโค้ช ( coach)หรือพี่เลี้ยง ให้การสนับสนุนทรัพยากร เช่น เวชภัณฑ์ ครุภัณฑ์ สนับสนุนวิชาการ โดยการอบรมให้ความรู้ การนิเทศงาน สนับสนุนการบริหารจัดการ โดยการสร้างเครือข่ายของสถานีอนามัย การให้กำลังใจ สร้างระบบการสื่อสารกับผู้รับผิดชอบงานในโรงพยาบาล เป็นต้น ความสำเร็จที่ภาคภูมิใจ

1. คุณภาพบริการที่ไม่แตกต่าง ผู้ป่วยเบาหวานที่มารับการรักษาที่สถานีอนามัยจะถูกคัดเลือกจากผลการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีอยู่แล้ว และได้รับการรักษาโดยการควบคุมด้วยยา การควบคุมอาหาร การออกกำลังกาย และติดตามจากการวัดด้วย serial control FBS ทุกเดือน ประกอบกับการติดตามการรักษาที่ดีกว่าของหมออนามัย ส่วนมาตรฐานการดูแลผ่านทาง standard in struction และการนิเทศงาน เป็นผลให้ประสิทธิผลของการดูแลโดยหมออนามัยใกล้เคียงหรือไม่แตกต่างกับเมื่อรักษาที่โรงพยาบาลชุมชน

2. มีบริการแบบองค์รวมที่สภาพโรงพยาบาลไม่เอื้อ การให้บริการเบาหวานที่สถานีอนามัยนี้ จะเริ่มจากการตกลงเห็นพ้องต้องกัน ( felt need) ตั้งแต่เริ่มแรกระหว่างโรงพยาบาลกับสถานีอนามัย ระหว่างผู้ป่วย/ครอบครัว กับสถานบริการโดยคำนึงถึงความสอดรับของผู้ป่วย ครอบครัวและชุมชน ทุกด้านในมิติทางสังคมและเศรษฐกิจ จะเห็นได้จากความเข้าใจ และความร่วมมือของครอบครัวผู้ป่วย การรวมกลุ่มของผู้ป่วยเบาหวานในชุมชน เพื่อช่วยเหลือและเป็นกำลังใจซึ่งกันและกัน กิจกรรมดังกล่าวข้างต้นหมออนามัยซึ่งใกล้ชิดกับชุมชนมากกว่า มีโอกาสที่จะทำได้ดีกว่าแพทย์หรือบุคลากรโรงพยาบาลซึ่งมีเวลาน้อยมาก

3. ความต่อเนื่องในบริบทของผู้เกี่ยวข้องโดยรวม กล่าวคือ หมออนามัยสามารถช่วยให้ผู้ป่วยมารับยาตามนัดหมาย หรือกินยาตามคำแนะนำได้ดีกว่าแพทย์หรือพยาบาล เพราะสถานีอนามัยมีสภาพที่เอื้อต่อการตกลงร่วมกันในการนัดหมาย

4. การผสมผสาน ณ จุดบริการเดียวกัน ผู้ป่วยเบาหวานทุกรายสามารถมารับบริการด้านอื่นๆ เช่น โรคไข้หวัด ในวัน เวลา สถานที่ และบุคลากรคนเดียวกัน ( integration in time ,place and person ) ในสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการสร้างสัมพันธ์กับผู้ป่วย ได้ดีกว่าโรงพยาบาล ซึ่งแบ่งเป็นจุดบริการย่อยๆหลายจุด

5. การมีสัมพันธภาพที่ดี ด้วยความใกล้ชิดกับผู้ป่วย ครอบครัว และชุมชน ประกอบกับสภาพสังคม วัฒนธรรมที่ใกล้เคียงกัน ส่งผลให้ปฏิสัมพันธ์ระหว่างผู้ให้บริการกับผู้รับบริการดีกว่า โดยมีลักษณะของการนับญาติแบบคนรู้จักกัน ในขณะที่โครงสร้างของโรงพยาบาลทำให้แพทย์มีโอกาสน้อยที่จะพบผู้ป่วยเบาหวานซ้ำรายเดิม และลักษณะของความแตกต่างทางระดับความรู้ทำให้ผู้ป่วยมักจะนับถือและยกย่องแพทย์จนเกินกว่าที่จะสร้างความสัมพันธ์ในเชิงลึกได้

6. เสียงสะท้อนของความพึงพอใจจากทุกฝ่าย ในส่วนของประชาชนจะได้รับความสะดวก การประหยัดค่าใช้จ่าย มีความพึงพอใจในผลการรักษา โรงพยาบาลก็ลดภาระไปได้มาก และเกิดความสัมพันธ์ที่ดีกับสถานีอนามัย ส่วนเจ้าหน้าที่สถานีอนามัยนั้นรู้สึกว่าตนเองมีศักยภาพ เป็นที่ยอมรับของชุมชนมากขึ้น

รูปแบบการดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานนี้ สามารถใช้เพื่อนำร่องให้สถานีอนามัยต่างๆได้เรียนรู้และพัฒนา อันจะนำไปสู่การพัฒนางานดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรังอื่นๆ ให้เกิดขึ้นที่สถานีอนามัย เช่น โรคความดันเลือดสูง การขยายผลการจัดให้บริการเบาหวานที่สถานีอนามัย เป็นสิ่งที่มีหลายแห่งเริ่มดำเนินการไปแล้ว บางจังหวัดมีการดำเนินการครอบคลุมทั้งจังหวัด ซึ่งเป็นสิ่งที่ดีที่มีการเพิ่มจำนวนในเชิงปริมาณ แต่การควบคุมเชิงคุณภาพก็เป็นสิ่งที่ต้องระวังควบคู่กันไป

ปัจจัยหรือเงื่อนไขที่ช่วยประกันความสำเร็จ

1. การมีส่วนร่วมของทุกๆฝ่ายตั้งแต่เริ่มต้น ทั้งในส่วนของโรงพยาบาล สาธารณสุขอำเภอ สถานีอนามัย ผู้ป่วย และครอบครัว รวมทั้งการปรึกษาหารือ แลกเปลี่ยนความคิดเห็นกันอย่างต่อเนื่อง

2. การมีโครงสร้างทางการบริหารจัดการร่วมกัน ในรูป คปสอ. จะช่วยให้เกิดทีมงานที่ดี โดยมีโรงพยาบาลเป็นพี่เลี้ยง

3. การมีหลักเกณฑ์และเครื่องมือที่ดี ได้รับการพัฒนาอย่างเหมาะสม สอดคล้องกับพื้นที่ เช่นหลักเกณฑ์การส่งต่อผู้ป่วย สมุดประจำตัวผู้ป่วย เป็นต้น

4. มีระบบประกันคุณภาพและรับรองมาตรฐาน ( quality assurance and accreditation ) ทั้งในรูปแบบการสุ่มตรวจผู้ป่วย หรือการนิเทศงาน ปัญหา อุปสรรคและข้อจำกัด

1. แรงต้านต่อการเปลี่ยนแปลง ( resistance to change ) ส่วนแรกมักเกิดจากโครงสร้างของระบบราชการที่มักอ้างว่า ขัดกับระเบียบ ทัศนคติ ความเคยชิน ส่วนที่สองจากบุคคลในกลุ่มต่างๆ เช่นแพทย์ พยาบาล เภสัช แม้กระทั่งผู้ป่วยและญาติที่ไม่มั่นใจในศักยภาพของหมออนามัย การแก้ไขทำได้โดยสร้างความเข้าใจกับผู้เกี่ยวข้องทุกระดับ โดยพยายามให้มาร่วมคิดตั้งแต่ต้น

2. เวลา ( time ) เนื่องจากเบาหวานเป็นโรคเรื้อรังที่มีสาเหตุจากหลายๆปัจจัย และมีความสัมพันธ์กับพฤติกรรมของผู้ป่วย การดูแลรักษาจึงต้องอาศัยระยะเวลาที่ยาวนาน

3. ความจำเพาะต่อพื้นที่ ( specific to local area ) ในแต่ละชุมชนย่อมมีเอกลักษณ์ จารีต และลักษณะวัฒนธรรมท้องถิ่นที่ต่างกันไป จึงไม่มีสูตรสำเร็จตายตัวให้สำหรับหมออนามัยแต่ละแห่งนำไปใช้ได้ทันที วิธีที่ดีที่สุดคือ การเรียนรู้แล้วนำไปประยุกต์เข้ากับสภาพแวดล้อมของพื้นที่นั้นๆ โดยยึดหลักในเรื่องปรัชญา แนวคิด และเทคนิคบริการไว้เพื่อให้งานรักษาได้มาตรฐานที่กำหนด

4. การขาดความต่อเนื่องของระบบสนับสนุน เนื่องจากหมออนามัยไม่สามารถกระทำเรื่องนี้ได้โดยลำพัง การสนับสนุนด้านทรัพยากรจึงควรจัดในรูปคลังเวชภัณฑ์ระดับอำเภอ อันจะทำให้เกิดความต่อเนื่องแม้ว่าจะมีการเปลี่ยนแปลงผู้บริหาร อย่างไรก็ตาม ด้วยปริมาณงานที่มากผนวกกับการขาดแคลนแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชน เป็นผลให้เกิดความต่อเนื่องในแนวคิดเชิงการจัดการและการนิเทศงาน ( supervision) ได้

สรุปจุดเด่น จุดด้อยของหมออนามัยกับการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน .
ข้อดี ข้อด้อย
1. มีความใกล้ชิดกับประชาชน 1. ความเชื่อมั่นของชาวบ้านเชิงการรักษายังต่ำ
2. ไม่แปลกแยกกับชาวบ้าน 2. คุณภาพบริการเชิงเทคนิคด้อยกว่าโรงพยาบาล
3. คุณภาพบริการเชิงมิติทางสังคมดีกว่า รพ3. ต้องอาศัย รพ.สนับสนุน
4. การบริการไม่ยุ่งยากสลับซับซ้อน 4. ทรัพยากรมีจำกัด ทั้งอัตรากำลัง ยา และอุปกรณ์
5. เชื่อมโยงการพัฒนากับชาวบ้านได้ดี 5. การจัดลำดับความสำคัญของการทำงานมักถูก
6. บริการราคาไม่แพง หลายกรณีไม่ต้องใช้เงิน 6. กำหนดโดยนโยบายและการบังคับบัญชา

บทสรุป

การที่โรคใหม่ๆเกิดขึ้น เป็นสิ่งที่ทำให้สถานีอนามัยจำต้องปรับบทบาทให้สอดคล้องกับปัญหาใหม่ๆที่กำลังท้าทายให้เผชิญ และแม้ว่าโรคเบาหวานจะเป็นเพียงส่วนหนึ่งของปัญหาสาธารณสุขมากมาย แต่ก็ถือเป็นจุดเริ่มต้น หรือเป็น "role model" ที่ดี ที่หมออนามัยจะได้เรียนรู้จากการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ซึ่งเกี่ยวข้องกับมิติทางกาย ใจ และสังคม ทั้งนี้หมออนามัยสามารถเริ่มได้ด้วยการลองเรียนรู้จากประสบการณ์ "ตัวอย่างของจริง" ของหมออนามัยด้วยกัน สำหรับคปสอ. ควรเริ่มจากการวิเคราะห์ทบทวนระบบบริการสาธารณสุขภายในอำเภอ เพื่อให้ทราบถึงปัญหา จุดอ่อน จุดแข็ง และความพร้อมของตนเอง ในขณะที่สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด ควรเป็นผู้กำหนดนโยบาย ในการจัดการโรคเรื้อรัง สนับสนุนและกระตุ้นให้แต่ละอำเภอพิจารณาเลือกดำเนินการตามศักยภาพ สำหรับระดับกระทรวงสาธารณสุขควรเริ่มให้ความสำคัญกับนโยบายด้านการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่สถานีอนามัย และการดูแลรักษาโรคเบาหวาน ควรได้รับการพิจารณาให้กำหนดอยู่ใน "กรอบการดูแลรักษาที่จำเป็นขั้นพื้นฐาน (basic essential packages of care ) ของสถานีอนามัยทุกแห่ง ทั้งนี้เพื่อประโยชน์ของประชาชน โดยเฉพาะอย่างยิ่งคนในชนบทอย่างทั่วถึง