เรียนรู้จากผู้ป่วย " บทเรียนจากยายทองจอมดื้อ "
หมอบ้านนอก
" คุณหมอคะ ยายทอง แม่ของ อสม.สมหมายหกล้มเมื่อวานนี้ ลุกไม่ได้เลย มีอาการปวดสะโพกมาก สงสัยกระดูกจะหัก ดิฉันจะพามาโรงพยาบาลแต่ยายทองยืนกระต่ายขาเดียว ขอรักษาอยู่ที่บ้าน ดิฉันต้องรบกวนปรึกษาคุณหมอด้วยค่ะ" เสียงหมอศิริรัตน์ หมออนามัยประจำสถานีอนามัยบ้านแม่หมอก ในอำเภอที่ผมทำงานอยู่ ดังแว่วมาทางวิทยุ
ผมแนะนำให้หมอศิริรัตน์ลองตรวจดูขาทั้งสองข้างของยายทองว่าหักหรือไม่ โดยให้ลองหมุนเท้าไปทางซ้ายทางขวาดู ปรากฏว่า ยายทองเจ็บมากเมื่อหมุนเท้าขวาเข้าข้างใน ซึ่งเป็นอาการที่น่าสงสัยว่าน่าจะมีการหักของกระดูกตรงคอกระดูกต้นขา ( necK of femur ) ผมจึงแนะนำให้พายายทองส่งโรงพยาบาลจังหวัดเพื่อผ่าตัดใส่กระดูกเทียมเข้าไปแทน แต่ปรากฏว่า ยายทองยังคงดื้อไม่ยอมไปโรงพยาบาล แม้ว่าญาติและหมอศิริรัตน์เองจะอธิบาย หว่านล้อมเพียงใด ผมจึงตัดสินใจแวะไปตรวจดูอาการยายทองด้วยตนเองที่บ้าน
หลังจากตรวจอาการของยายทองโดยละเอียด พบว่า ขาของยายทองหักแน่ ตรงคอของกระดูกต้นขาขวาด้วย ผมจึงแนะนำให้ยายทองไปโรงพยาบาลเพื่อผ่าตัดใส่เหล็กที่เป็นหัวกระดูกต้นขาเทียมเข้าไปแทน แต่ยายทองยังคงยืนยันที่จะยอมตายอยู่ที่บ้าน ดีกว่าไปโรงพยาบาล ผมจำต้องยอมจำนน และตัดสินใจให้การรักษายายทองที่บ้าน โดยเอาผ้ามาพันที่ขาแล้วดึงขาให้อยู่กับที่ ซึ่งจะช่วยให้หายเจ็บและช่วยลดการเคลื่อนไหวของกระดูกขาที่หัก วิธีนี้จะใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยที่ขาหักแต่ไม่ยอมผ่าตัด ( เช่น ยายทอง )
การดึงถ่วงที่นิยมใช้คือ การดึงถ่วงผ่านผิวหนัง ( skin traction ) จะมีปลาสเตอร์พิเศษแผ่นใหญ่ และยาวซึ่งสามารถติดตั้งแต่บริเวณข้อเท้าขึ้นไปถึงเหนือเข่า ตรงปลายจะมีแผ่นพลาสติกเจาะรูร้อยเชือกไว้ สามารถห้อยถ่วงน้ำหนักได้ เมื่อติดปลาสเตอร์กับขาผู้ป่วยทั้งด้านนอกและด้านในแล้วก็จะเอาผ้ายืด (elastic bandage ) พันรอบขาเพื่อช่วยให้ปลาสเตอร์ไม่หลุดออก
ภาวะแทรกซ้อนที่มักจะเกิดขึ้นกับผู้ป่วยที่ใช้เครื่องดึงถ่วงประเภทนี้ คือการเกิดแผลที่ผิวหนัง ซึ่งบางคนเกิดเพราะการแพ้ปลาสเตอร์บางคนเกิดจากผิวหนังที่ไม่สมบูรณ์ (โดยเฉพาะผู้สูงอายุที่ผิวหนังบาง ) นอกจากนั้นในรายที่กระดูกต้นขาหักยังอาจจะเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นที่สำคัญคือ การเกิดแผลกดทับที่ก้น เนื่องจากนอนนิ่งๆเป็นเวลานาน
ยายทองยอมให้ใช้เครื่องดึงถ่วงผ่านผิวหนังแต่โดยดี ทำให้อาการปวดลดน้อยลงไปมาก ซึ่งผมจะให้หมอศิริรัตน์แวะไปเยี่ยมคุณยายทุกวัน ส่วนผมแวะไปดูอาการสัปดาห์ละครั้ง ปรากฏว่าอาการดีขึ้นเป็นลำดับ ยายทองขยันยกก้นขึ้นจากเตียงเป็นระยะตามที่บอก จึงไม่มีวี่แววการเกิดแผลกดทับ ลูกๆก็สามารถสลับกันมาเฝ้าดูแลยายทองได้ตลอดเวลา เพราะอยู่ที่บ้านอยู่แล้ว บางครั้งญาติคนอื่นก็มาดูแลให้ มีคนมาเยี่ยมแทบทุกวัน ทำให้กำลังใจของยายทองดีมาก
ผ่านไป 2 สัปดาห์ ยายทองแกะเอาเครื่องดึงถ่วงออก ด้วยเหตุว่า รำคาญ ทั้งร้อนทั้งคน ผมก็ได้แต่แนะนำว่าอย่าเพิ่งใจร้อนลุกขึ้นเดิน เพราะกระดูกยังไม่ติดกัน ยายทองทำตามคำแนะนำเป็นอย่างดี 3-4 สัปดาห์ต่อมายายทองสามารถลุกขึ้นนั่งบนเตียงได้ พอครบ 3 เดือน ก็ค่อยๆหัดเกาะเครื่องช่วยเดิน และสุดท้ายก็สามารถเดินได้เป็นปกติ ผมพามาเอกซเรย์ที่โรงพยาบาลในภายหลังพบว่ากระดูกติดกันดีมาก
กรณีของยายทองนี้ ทำให้ผมได้เรียนรู้และมีความมั่นใจ
ประการแรก สิบปากว่าไม่เท่าตาเห็น แม้จะได้เรียนจากครูบาอาจารย์หรือจากตำราว่ากระดูกหักตรงนี้สามารถติดกันได้เอง แต่ก็ไม่มีใครมั่นใจที่จะบอกกับคนไข้ และส่วนมากทุกคนก็ยอมให้หมอผ่าตัด ที่ดื้อจริงๆมีน้อยมาก ความดื้อของยายทองทำให้ผมได้เห็นกระดูกหักตรงนี้ติดได้เอง ทำให้เกิดความมั่นใจที่จะบอกกับคนอื่นว่า หากปฏิบัติตัวถูกต้องตั้งแต่เริ่มแรกแล้วก็จะสามารถหลีกเลี่ยงการผ่าตัดได้ ผมจึงใช้กรณียายาทองแนะนำผู้ป่วยได้ตลอดมา
ประการที่สอง รักษาที่บ้านดีกว่า ไม่ว่ากรณีใดๆ การดูแลที่บ้านเกิดความอบอุ่นและความสุขแก่ผู้ป่วยมากกว่าการไปอยู่โรงพยาบาล ดังนั้นในกรณีที่เป็นการเจ็บป่วยที่ไม่ต้องการการดูแลที่ซับซ้อน การดูแลที่บ้านจึงเป็นสิ่งที่ควรพิจารณาให้เกิดขึ้น
ประการที่สาม เป็นการสอนให้หมอศิริรัตน์และผมได้รู้จักการทำหน้าที่เป็นหมอประจำครอบครัว ซึ่งทำให้ผมรู้สึกว่าต้องใช้ความระมัดระวังในการทำหน้าที่มากกว่าการทำงานในโรงพยาบาล ได้เรียนรู้ถึงการสร้างความสัมพันธ์ในอีกลักษณะหนึ่ง เป็นลักษณะที่ผู้ให้บริการและผู้รับบริการมีความเท่าเทียมกัน แพทย์ไม่ได้มีอำนาจมากกว่าผู้ป่วย และผู้ป่วยก็ไม่จำเป็นต้องเป็นฝ่ายมาง้อขอรับการรักษา เวลาเราอยู่ไกลสถานีอนามัย ไกลโรงพยาบาลของเราเอง จะรู้สึกว่าตัวเราเล็กลง
ประการที่สี่ เรื่องของสุขภาพไม่ได้มีเพียงการดูแลรักษาเมื่อเกิดอาการเจ็บป่วย กรณีของยายทอง วิธีป้องกันคือการจัดบริเวณบ้านให้มีที่ยึดเกาะสำหรับคุณยาย โดยเฉพาะการป้องกันการลื่นในห้องน้ำ นอกจากนี้ สาเหตุชักนำของการเกิดกระดูกหักในผู้สูงอายุคือ การมีภาวะกระดูกผุกร่อนตามอายุที่มากขึ้น โดยเฉพาะในเพศหญิงหลังวัยหมดประจำเดือน วิธีป้องกันปัญหาดังกล่าวที่นิยมทำกันในปัจจุบันคือ การให้ฮอร์โมนทดแทน หรือให้กินแคลเซียมเป็นอาหารเสริม แต่วิธีที่ง่าย แต่เราไม่ค่อยได้รับรู้กันว่า วัยที่สามารถสะสมแคลเซียมได้ดีที่สุดนั้นมีจำกัดอยู่ในช่วงวัยรุ่นและวัยหนุ่มสาว การออกกำลังกายที่ทำให้เกิดแรงกระแทก เช่นการวิ่งจะช่วยเพิ่มปริมาณแคลเซียมที่เกาะกระดูกการรับวิตามินดีจากแสงแดดอ่อนๆหรือการกินอาหารที่มีแคลเซียม เช่นกุ้งแห้ง ปลาทอดกรอบ ผักคะน้า เต้าหู้ ก็เป็นสิ่งที่ช่วยป้องกันภาวะกระดูกผุได้ เช่นกัน
ประการที่ห้า ระบบบริการผู้ป่วยเรื้อรัง หรือผู้สูงอายุ เป็นสิ่งสำคัญยิ่ง เรื่องนี้ของบ้านเรายังไม่มี หรือมีก็ยังไม่เป็นระบบเท่าที่ควร คำตอบที่อาจช่วยให้รู้สึกดีขึ้นคือ ด้วยวัฒนธรรมครอบครัวที่เข้มแข็งของสังคมไทย การดูแลผู้ป่วยเรื้อรังที่ดีที่สุดคือ การดูแลที่บ้าน ซึ่งมีสถานพยาบาลบางแห่งพยายามจัดโปรแกรมการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน ( home health care ) แต่ติดตรงที่เป็นการเอาโรงพยาบาลและสถานีอนามัยเป็นตัวตั้ง ยังมิได้มุ่งสร้างความเข้มแข็งให้เกิดขึ้นในชุมชน จึงเป็นเพียงงานรองของโรงพยาบาล ไม่ใช่งานหลักอย่างการรักษาพยาบาล
ในประเทศที่พัฒนาแล้ว เขาจะใช้วิธีการทำงานในลักษณะการบริหารโครงการที่ชัดเจน มีการกระจายอำนาจให้หน่วยงานในระดับพื้นที่ เช่น สำนักงานสาธารณสุชจังหวัด หรือองค์กรสาธารณะประโยชน์ที่ไม่หวังผลกำไรเป็นผู้ดำเนินการ มีงบประมาณให้บริหารจัดการ แต่จะมีการประเมินผลตามเป้าหมายที่กำหนดไว้ เป็นการใช้เงินให้เกิดงานอย่างมีประสิทธิภาพ หมออนามัย-หมอประจำครอบครัวและชุมชน
หมออนามัยเป็นหมอประจำชุมชน ใกล้ชิดชาวบ้าน มีโอกาสทำหน้าที่ " หมอประจำครอบครัว" และสร้างระบบสนับสนุน "การดูแลผู้ป่วยเรื้อรังที่บ้าน" ได้ดีที่สุด
วิธีการง่ายๆ คือ
- จัดทำข้อมูลประจำครอบครัว (รบ.1ต03) ครบทุกครัวเรือน ทุกหมู่บ้านที่รับผิดชอบ
- จัดเก็บบัตรตรวจโรค ไว้ตาม รบ.1 ต 03 เรียงตามเลขที่บ้าน และหมู่บ้าน เมื่อเวลามีผู้มารับบริการก็ค้นหาง่าย เมื่อค้นออกมาแล้วก็จะได้ครบทั้งบัตรตรวจโรคและข้อมูลครอบครัว
- จัดระบบการออกเยี่ยมบ้าน ตามสภาพปัญหาสุขภาพของครอบครัว ( เช่น อนามัยแม่และเด็ก ผู้สูงอายุ เด็กเล็ก ผู้ป่วยเบาหวาน ความดันเลือดสูง มะเร็ง อัมพาต วัณโรค และเอดส์ เป็นต้น ) การเยี่ยมตามสภาพปัญหาจะช่วยสนับสนุนการดูแลที่บ้านด้วย
- จัดระบบการติดตามผู้ป่วยที่ไปรับบริการที่โรงพยาบาลชุมชน หรือ รพศ./รพท. ทั้งการไปติดตามด้วยตนเองและการติดต่อสื่อสารอื่นๆ
ในอนาคตอันใกล้ จะมีหมออนามัยสถานีอนามัยละ 3 คนครบทุกแห่ง ต่อไปก็จะมี 4 คน 5 คน ในแต่ละแห่ง โอกาสที่หมออนามัยจะทำหน้าที่ "หมอประจำครอบครัว" ก็ง่ายขึ้น
ทั้งหมดนี้ ทำได้เอง ใช้งบประมาณน้อยมาก แต่ใช้ความรัก ความเสียสละ และสติปัญญามาก
ยิ่งเสียสละมาก ให้ความรักมาก ยิ่งได้ความรักความศรัทธากลับมามาก
ทำได้ทันทีไม่ต้องรออำเภอ จังหวัด หรือกระทรวงสั่งมา เพราะหมออนามัยมีศักยภาพ มีอิสระภาพ มีสติปัญญา และมีน้ำใจมากเพียงพออยู่แล้ว
และนี่คือ อีกบทบาทหนึ่งของหมออนามัยในสหัสวรรษหน้า