บทความพิเศษ
" เศรษฐศาสตร์สาธารณสุข กับหมออนามัย "

อุทัย ม่วงศรีเมืองดี uthai@nepo.go.th

ปัญหาเรื่องราคาน้ำมันเป็นตัวอย่างของปัญหาทางด้านเศรษฐศาสตร์ที่ชัดเจนที่สุด เพราะเกี่ยวข้องกับดีมานด์และซัพพลาย กล่าวคือ ความต้องการน้ำมันของโลกพุ่งสูงขึ้นจนโอเปกมีกำลังการผลิตเกือบไม่เพียงพอกับความต้องการ ราคาน้ำมันจึงสูงขึ้น
อะไรที่มีอยู่อย่างจำกัดจะเกี่ยวกับวิชาเศรษฐศาสตร์ทันที บริการทางการแพทย์และสาธารณสุขก็เป็นทรัพยากรที่มีอยู่จำกัดอย่างหนึ่งจะใช้ให้เกิดประโยชน์สูงสุดได้อย่างไร ใครเป็นผู้ได้ใช้ และจะจัดสรรอย่างไรจึงจะเป็นธรรมกับทุกฝ่ายมากที่สุด

แนวคิดเกี่ยวกับดีมานด์

ดีมานด์(demand)หรือความต้องการ เป็นศัพท์ทางเศรษฐศาสตร์ หมายถึง ความต้องการสินค้าหรือบริการที่มีกำลังซื้อสนับสนุน หากเป็นความต้องการที่ไม่มีเงิน เศรษฐศาสตร์จะไม่นำมาวิเคราะห์ เมื่อนำแนวคิดนี้มาใช้ในวิชาเศรษฐศาสตรสาธารณสุข ความหมายจึงค่อนข้างซับซ้อน เนื่องจากความต้องการสินค้าหรือบริการสุขภาพอนามัย แทย์หรือหมออนามัยจะเป็นผู้ตัดสินใจแทนผู้ป่วยว่าต้องใช้บริการหรือรักษาอะไร เท่าไร ซึ่งทำให้มีปัญหาว่าการตัดสินใจนั้นๆ อาจไม่ตรงกับความต้องการของผู้ป่วย นอกจากนี้ยังพบปัญหาอยู่เสมอว่า ผู้ป่วยไม่มีค่ารักษาพยาบาล
ในความเป็นจริงแล้วผู้ป่วยต้องการบริการที่ไม่แพงนักและสามารถเลือกได้ ซึ่งบางครั้งบริการที่เลือกอาจต่ำกว่ามาตรฐานหรือไม่สอดคล้องกับการเจ็บป่วยนั้น แพทย์จึงกลายเป็นทั้งผู้ให้การรักษา และตัดสินใจการรับบริการแทนผู้ป่วยด้วย
นอกจากนี้ ในทางเศรษฐศาสตร์ ยังใช้ ' ราคา' เป็นเครื่องมือในการจัดสรรทรัพยากร สินค้าใดที่มีราคาสูงแสดงว่าความต้องการมาก แต่สินค้าสาธารณสุขเป็นสินค้าที่มีลักษณะพิเศษที่ความต้องการไม่ขึ้นกับราคา แต่ขึ้นอยู่กับความจำเป็นในการรักษา เรียกว่าเป็น ' สินค้าคุณธรรม' (merit goods) แพทย์หรือหมออนามัยจะปฏิเสธการรักษาไม่ได้ คือไม่ยึดเรื่องเงินหรือค่าตอบแทนเป็นเรื่องสำคัญ แต่ยึดเรื่องคุณธรรม มนุษยธรรม
หมอนามัยในฐานะที่อยู่ใกล้ชิดประชาชน จึงควรตระหนักในประเด็นเหล่านี้ และไม่ควรทำให้ราคามาเป็นอุปสรรคในการเข้าถึงบริการของประชาชน

แนวคิดเกี่ยวกับอุปทาน(supply)และผู้ให้บริการ(provider)

อุปทาน(supply) หมายถึงสินค้าหรือบริการต่างๆ ที่ผู้ผลิตเสนอขายให้กับผู้บริโภคในราคาตลาด ปริมาณและชนิดของอุปทานจะขึ้นกับความต้องการของผู้บริโภค ซึ่งแสดงออกโดยผ่านกลไก ' ราคา'
อุปทาน ในสินค้าและบริการสาธารณสุข ได้แก่ บริการรักษาพยาบาล ส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และการฟื้นฟูสภาพ ซึ่งในทางสาธารณสุขเราให้ความสำคัญกับผู้ให้บริการ (provider) ค่อนข้างมาก โดยมีแนวคิดพื้นฐานในการจัดบริการสาธารณสุข 4 ประการ คือ
เมื่อวิเคราะห์หลักการทั้ง 4 แล้ว จะพบว่า การเลือกแนวคิดข้อใดนั้นมักต้องแลกกับการสูญเสียหลักการอีกข้อหนึ่งไป เช่น เราเลือกความเสมอภาคด้วยการให้บัตรสงเคราะห์รักษาฟรีแต่ก็ต้องเสียหลักการเรื่องเสรีภาพคือไม่สามารถเลือกบริการได้ หรือถ้าเราเลือกหลักความเป็นธรรมโดยสร้างสถานีอนามัยในพื้นที่ทุรกันดารเพื่อให้ความเป็นธรรมแก่คนยากจน แต่ก็ต้องเสียหลักการเรื่องประสิทธิภาพ คือไม่คุ้มทุนเพราะมีผู้มาใช้บริการน้อย

ต้นทุน (cost)

ต้นทุนในทางเศรษฐศาสตร์นั้นจะรวมต้นทุนค่าเสียโอกาส ( opportunity cost ) เอาไว้ด้วย โดย
"ค่าเสียโอกาส" หมายถึง การที่เราใช้ทรัพยากรไปในกิจกรรมหนึ่งก็จะสูญเสียโอกาสในการใช้ทรัพยากรไปในกิจกรรมอื่นๆ เช่น เมื่อมารักษาก็จะต้องขาดงาน
ต้นทุนในทางเศรษฐศาสตร์ แบ่งออกเป็นต้นทุนของผู้ให้บริการ (provider cost ) และต้นทุนของผู้รับบริการ (consumer cost) และในแต่ละด้านยังแบ่งออกเป็นต้นทุนทางตรง (direct cost) และต้นทุนทางอ้อม ( indirect cost ) ต้นทุนทางตรง หมายถึงต้นทุนที่เกิดกับผู้รับบริการหรือผู้ให้บริการโดยตรง เช่น ค่าเดินทาง ค่าเหมารถ ค่ารักษาพยาบาลของผู้ป่วย เป็นต้น ส่วนต้นทุนทางอ้อม หมายถึง ต้นทุนที่ไม่ได้เกิดกับผู้ให้หรือผู้รับบริการโดยตรง เช่น ค่าอาหาร ค่าเดินทางของญาติ
ดังนั้น การทำงานสาธารณสุขในเขตเมืองจึงได้รับความร่วมมือน้อย หากต้องการเพิ่มจำนวนผู้รับบริการ หรือต้องการความร่วมมือจากชาวบ้าน หมออนามัยจะต้องทำให้ประชาชนมีต้นทุนในการเข้าร่วมกิจกรรมน้อยที่สุด การทำงานจึงจะบรรลุเป้าหมาย

การประเมินผลทางเศรษฐศาสตร์

เศรษฐศาสตร์มีข้อสมมติฐานว่า ทรัพยากรเป็นสิ่งหายาก(scarity) และมีอยู่จำกัด การใช้จึงต้องก่อให้เกิดประโยชน์สูงสุด การประเมินประสิทธิภาพ(efficiency) จึงเป็นการประเมินความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยการผลิต(ต้นทุน) และผลที่ได้(outcome) จากการใช้ปัจจัยเหล่านี้
สถานีอนามัยมีกิจกรรมและโครงการจำนวนมาก ทั้งที่มาจากกระทรวงสาธารณสุข จังหวัด อำเภอ หรือจากความคิดของหมออนามัยเอง ดังนั้นการประเมินโครงการเหล่านี้จึงมีความจำเป็น ซึ่งกระทำได้โดยการประเมินต้นทุนและผลที่ได้(outcome/benefit) ของโครงการ กิจกรรมเหล่านั้นให้ชัดเจน ก่อนลงมือดำเนินการเพื่อได้ทางเลือกที่ดีที่สุด
เครื่องมือที่ใช้ในการประเมินโครงการ ได้แก่
1. การวิเคราห์ต้นทุนต่ำสุด (cost-minimization analysis)
2. การวิเคราะห์ต้นทุน-ประสิทธิผล (cost-effectiveness analysis)
3. การวิเคราะห์ต้นทุน-อรรถประโยชน์ (cost-utility analysis)
4. การวิเคราะห์ต้นทุน-ผลได้ (cost-benefit analysis)

การป้องกันโรค : สินค้าสาธารณะ

ในทางเศรษฐศาสตร์แบ่งสินค้าและบริการออกเป็น สินค้าเอกชน(private goods) และสินค้าสาธารณะ(public goods) สินค้าเอกชนมีลักษณะสำคัญคือ ลักษณะกีดกัน(excludable) คือห้ามไม่ให้ผู้อื่นมาใช้ร่วม เช่น เสื้อผ้า อาหาร และประโยชน์ของสินค้าจะลดลงหลังจากบริโภค ส่วนสินค้าสาธารณะจะมีลักษณะตรงข้าม คือไม่สามารถกีดกันคนอื่นมาใช้สินค้า บริการได้ และคุณประโยชน์ของสินค้าก็ไม่ลดลง เช่น ถนน ความรู้ เป็นต้น
ข้อเสียของสินค้าสาธารณะคือ ทุกคนรอจะใช้ฟรี โดยไม่ต้องจ่าย จึงมักปกปิดดีมานด์คือไม่แสดงความต้องการออกมา เช่นการป้องกันโรค ขยะในที่สาธารณะ ชาวบ้านต่างก็ไม่แสดงว่าตนต้องการให้ทำอย่างไร เพราะกลัวว่าจะต้องเป็นผู้รับภาระ สินค้าสาธารณะนี้ รัฐจึงต้องเข้ามารับผิดชอบ เช่น การป้องกันโรค การส่งเสริมสุขภาพ หมออนามัยจึงควรตระหนักข้อนี้ให้ดี

สถานีอนามัย : สินค้าด้อย

เศรษฐศาสตร์ยังแบ่งสินค้า บริการออกเป็น "สินค้าด้อย"(inferior goods) และ "สินค้าเด่น" (luxury goods) สินค้าเด่น คือสินค้าที่ความต้องการบริโภคจะสูงขึ้นเป็นสัดส่วนกับรายได้ เช่น ทอง การรักษา ใน รพ.เอกชน แต่สินค้าด้อยจะมีลักษณะตรงข้ามคือ เมื่อคนมีรายได้สูงขึ้น ความต้องการบริโภคสินค้านี้กลับลดลง ตัวอย่างที่คลาสสิกซึ่งชอบยกตัวอย่างคือ ปลาทูเค็ม เมื่อคนมีรายได้สูงขึ้น ความต้องการบริโภคปลาทูจะลดลง
เมื่อพิจารณาลักษณะดังกล่าวแล้ว จะเห็นว่า บริการรักษาพยาบาลในสถานีอนามัยเข้าข่ายลักษณะ "สินค้าด้อย" ยิ่งในเขตเมืองยิ่งเห็นชัด การข้ามผ่านสถานีอนามัยจึงยังคงมีอยู่ ดังนั้น การพยายามแก้ปัญหาโดยไม่ตระหนักถึงข้อเท็จจริงเชิงวิชาการ อาจทำให้ความพยายามแก้ปัญหานั้นไม่คุ้มค่า

การประกันสุขภาพ : การสร้างความเป็นธรรมในสังคม

เนื่องจากบริการสาธารณสุขเป็น "สินค้าคุณธรรม" ผู้ป่วยต้องได้รับบริการไม่ว่าจะมีรายได้ หรือฐานะทางสังคมเช่นไร ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลหรือ ราคาค่าบริการเป็นเพียงแนวคิดและปรัชญาการจัดบริการที่เน้นระบบตลาดเสรีแบบทุนนิยมเท่านั้น ดังนั้นไม่ว่าระบบเศรษฐกิจจะเป็นเช่นไร รัฐก็มีหน้าที่จะต้องจัดบริการสาธารณสุขให้แก่ประชาชน
งานบริการสาธารณสุขจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งในทุกสังคม จำเป็นมากกว่าเหตุผลทางเศรษฐกิจในเรื่องกำไร ขาดทุนเสียอีก ดังนั้นถ้าเรากำหนดให้ภาระการรักษาพยาบาลเป็นหน้าที่ของสังคมจึงน่าจะเป็นสิ่งที่ถูกต้อง สังคมในที่นี้อาจจะไม่ใช่รัฐบาล แต่เป็นระบบประกันสุขภาพ ที่สามารถประกันความมั่นใจให้ทุกคนในสังคมว่าจะได้รับการรักษา สถานีอนามัย : อนาคตจะไปทางใด
ถ้าพิจารณาเฉพาะในเชิงเศรษฐศาสตร์แล้ว ในอนาคตปัจจัยที่จะส่งผลกระทบต่อสถานีอนามัยค่อนข้างมาก คือ "รายได้ของประชาชนกับเทคโนโลยี" โดยที่เทคโนโลยีจะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงด้านวิธีการรักษา ซึ่งจะทำให้ต้นทุนการบริการสูงขึ้น ส่วนรายได้ คาดว่าในอนาคตเมื่อเศรษฐกิจดีขึ้นรายได้ของประชาชนก็จะสูงขึ้น ผลที่ตามมาคือ ความต้องการบริการรักษาพยาบาลในสถานีอนามัยก็จะลดลงตามลักษณะสินค้าด้อย การข้ามผ่านสถานีอนามัยก็จะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ หากสถานีอนามัยไม่ปรับตัวก็จะกลายเป็นองค์กรที่มีคุณค่าต่อสังคมลดลงเรื่อยๆ สถานีอนามัยควรล่ะ จะปรับตัวอย่างไร?
ผมคิดว่า..สถานีอนามัยควรมุ่งไปที่การให้บริการสาธารณะมากขึ้น ได้แก่ การส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ส่วนการรักษาพยาบาลยังคงมีความสำคัญในฐานะเป็นส่วนประกอบและส่วนเสริม การพัฒนาศักยภาพหมออนามัยก็ควรสอดคล้องกับแนวทางนี้เช่นกัน
บทสรุป
สถานีอนามัยยังคงมีความจำเป็นต่อการดูแลสุขภาพอนามัยของประชาชนต่อไปในอนาคต แต่อาจต้องปรับเปลี่ยนบทบาทไปบ้างตามความต้องการของสังคมแต่ละยุคสมัย ปัจจุบันเรามีโรงพยาบาลชุมชนกระจายอยู่ทั่วประเทศ การคมนาคมก็สะดวก ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการของโรงพยาบาลชุมชนได้โดยไม่ลำบาก สถานีอนามัยจึงควรเน้นบทบาทด้านการส่งเสริมสุขภาพของประชาชนในเชิงรุกให้เด่นชัดขึ้นจะสร้างคุณูปการต่อสังคมอย่างมากมาย